Fiche Retex N°5 – Erreur médicamenteuse
La SRA Grand Est a le plaisir de vous présenter sa dernière fiche de retour d’expérience régionale relative à un événement indésirable grave associé aux soins réalisée en collaboration avec l’OMÉDIT Grand Est.
Cette fiche traite d’une injection d’eau oxygénée dans une chambre implantable par confusion entre deux flacons unidoses.
Cet EIGS fait partie de la liste des Nevers Events identifiés par le ministère de la Santé et l’ANSM.
Selon le rapport HAS « Erreurs associés aux produits de santé » du 19 novembre 2020, 65% des erreurs liées aux médicaments surviennent lors de l’administration, d’où la nécessité de sécuriser cette étape clé dans le parcours patient en rappelant aux professionnels les règles de bonnes pratiques, dont fait partie la règle des 5 B.
L’amélioration de la qualité est fondée notamment sur le fait que les défaillances et les non conformités peuvent être une source inestimable d’information et de progrès.
HAS
Tirons-en ensemble les enseignements.