Fiche Retex N°6 – Erreur d’administration d’un médicament à risque
La SRA Grand Est a le plaisir de vous présenter sa nouvelle fiche de retour d’expérience relative à un événement indésirable grave associé aux soins réalisée en collaboration avec l’OMÉDIT Grand Est.
Cette fiche traite d’une injection accidentelle de Chlorure de Potassium par voie intraveineuse directe.
Le Chlorure de Potassium est identifié comme médicament à risques.
En France, selon l’arrêté du 6 avril 2011, relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé définit les médicaments à risques comme « des médicaments requérant une sécurisation de la prescription, de la dispensation, de la détention, du stockage, de l’administration, et un suivi thérapeutique approprié, fondés sur le respect des données de référence afin d’éviter afin d’éviter les erreurs pouvant avoir des conséquences graves sur la santé du patient (ex : anticoagulants, antiarythmiques, agonistes adrénergiques IV, digitaliques IV, insuline, anticancéreux, solutions d’électrolytes concentrées).
Il s’agit le plus souvent de médicaments à marge thérapeutique étroite. »
Cet EIGS fait partie de la liste des Never Évents identifiés par le ministère de la Santé et l’ANSM.
L’amélioration de la qualité est fondée notamment sur le fait que les défaillances et non conformités peuvent être une source inestimable d’informations et de progrès.
HAS
Tirons en les enseignements.