Fiche RETEX N°7 – Programmation d’une pompe PCA
La SRA Grand Est vous présente sa nouvelle fiche de retour d’expérience (https://sragrandest.org/t/HS7Ge) réalisée en collaboration avec l’OMÉDIT Grand Est. Cette septième fiche REX décrit l’analyse d’une erreur de programmation de pousse seringue.
65% des erreurs d’administration de médicaments impliquant l’utilisation d’une pompe à perfusion sont liées à une erreur de programmation. Ces erreurs de programmation font pourtant partie de la liste des 12 « Never Event » de l’ANSM.
Ces Never Event doivent donc être signalés à l’ANSM en matériovigilance, et en tant qu’EIGS lorsqu’ils ont des conséquences graves pour les patients. Ces signalements se font au moyen du portail national de signalement des évènements sanitaires : https://signalement.social-sante.gouv.fr