Fiche Retex N°12 – Ingestion de produit hydroalcoolique

La SRA Grand Est a le plaisir de vous présenter sa nouvelle fiche de retour d’expérience relative à un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS), réalisée en partenariat avec l’OMEDIT Grand Est et le CPIAS Grand Est. Cette fiche décrit l’analyse d’une ingestion volontaire de produit hydroalcoolique subtilisé par un résident de MAS et ayant entraîné son décès.

Les produits hydroalcooliques (gels et solutions) sont des désinfectants relevant du champ d’action de l’ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail). L’utilisation de ces produits pour l’hygiène des mains fait partie depuis de nombreuses années des indicateurs phares de la lutte contre les infections nosocomiales au sein de nos hôpitaux. À la suite de l’épidémie de SARS-CoV-2, la mise à disposition de ces produits a été élargie et banalisée, conduisant à une augmentation du signalement d’événements indésirables liés à cette large utilisation, notamment chez des patients, résidents ou usagers présentant des troubles comportementaux et cognitifs. Cette diffusion des produits hydroalcooliques doit donc s’accompagner d’une sécurisation de leur mise à disposition, au même titre que l’ensemble des autres produits de santé.

« L’amélioration de la qualité est fondée notamment sur le fait que les défaillances et non conformités peuvent être une source inestimable d’informations et de progrès ».

HAS

Tirons-en les enseignements.