Fiche Retex N°15 – Erreur liée à un produit de santé

La SRA Grand Est a le plaisir de vous présenter sa nouvelle fiche de retour d’expérience relative à un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS). Cette fiche, réalisée en collaboration avec l’OMEDIT Grand Est, décrit l’analyse d’une erreur d’administration de gouttes buvables chez un enfant porteur d’une sonde gastrique en pédiatrie. Le récit de cet EIGS est l’occasion d’aborder deux situations à risque en lien avec le médicament : l’administration de solutions buvables et la prise médicamenteuse chez le patient sondé.

Les erreurs médicamenteuses en lien avec des dispositifs d'administration des solutions buvables (pipette, gobelet, compte-goutte ou cuillère-mesure) sont fréquemment signalées. Ces erreurs touchent majoritairement les nourrissons et les enfants âgés de 2 à 11 ans et sont principalement dues à l'administration d'un médicament avec un dispositif incompris ou inadapté (dispositif absent, pris dans un autre médicament ou inadapté à la voie d’administration, modalités d'utilisation peu claires, manque de lisibilité, double graduation, etc.).

De même, l’administration de médicaments par une sonde d’alimentation est une tâche interprofessionnelle qui requiert des connaissances spécialisées et pour laquelle il existe peu de normes établies. Dans la plupart des cas, elle n’est pas prévue dans le mode d’emploi d’un médicament et correspond à une utilisation en dehors des indications de celui-ci. Les professionnels rencontrant rarement ce type de situation (hors services spécialisés), les connaissances à ce sujet peuvent rester floues et le risque d’erreur d’administration est, de ce fait, plus élevé avec ces patients.

« L’amélioration de la qualité est fondée notamment sur le fait que les défaillances et non conformités peuvent être une source inestimable d’informations et de progrès »

HAS

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