Fiche Retex N°16 – Chute d’une patiente lors de l’utilisation d’un lève-malade
La SRA Grand Est a le plaisir de vous présenter sa nouvelle fiche de retour d’expérience relative à un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS). Cette fiche, réalisée en collaboration avec l’échelon Régional de Matériovigilance et de Réactovigilance, décrit l’analyse de la chute d’une patiente dont les levers étaient effectués à domicile à l’aide d’un lève-malade.
Les lèves-malades sont des outils du quotidien des soignants dans tous les secteurs de soins. Ces appareils, souvent imposants, proviennent de fournisseurs multiples et peuvent avoir des fonctionnements différents. Les méthodes de sécurisation des patients levés avec ces appareils ne sont pas nécessairement intuitives et nécessitent, à minima, une sensibilisation du soignant utilisateur. Pour l’ensemble de ces raisons, l’utilisation d’un lève-malade est une situation à risque de chute pour les patients, et lorsque celle-ci survient, il est essentiel de signaler et d’analyser les circonstances de ces chutes afin de sécuriser ce soin particulier. Un signalement complémentaire en matériovigilance permet de faire remonter ces situations à l’Agence Nationale de Sécurité des Médicaments (ANSM).
En 2015, le nombre important de ces signalements a justement conduit l’ANSM à publier des recommandations sur l’utilisation des lèves-malades. Ces directives ont aussi été accompagnées de recommandations destinées aux exploitants sur l’entretien et la maintenance de ces appareils. Cette fiche RETEX est donc l’occasion de faire le point sur ces recommandations qui sont d’ailleurs en cours de révision au niveau de l’ANSM.
« L’amélioration de la qualité est fondée notamment sur le fait que les défaillances et non conformités peuvent être une source inestimable d’informations et de progrès »
HAS
Tirons en les enseignements.