Fiche Retex N°10 – Accident de transport d’un patient ventilé
La SRA Grand Est a le plaisir de vous présenter sa nouvelle fiche de retour d’expérience relative à un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS). Cette fiche, réalisée en collaboration avec l’échelon Régional de Matériovigilance et Réactovigilance, décrit l’analyse d’un accident d’inhalation lors du transport d’un patient ventilé ayant entraîné son décès.
Peu de signalement sont issus du secteur libéral, la valorisation de ces déclarations est donc très intéressante à l’échelle de la région. Cet évènement en particulier est l’occasion de s’interroger sur les recommandations en termes de transport des patients ventilés, notamment en fonction de leur type de ventilation (invasive ou non, continue ou discontinue, avec ou sans oxygène), de l’équipement des ambulances pour transporter ces appareils de ventilation en toute sécurité, de la formation des ambulanciers libéraux à la manipulation de ces dispositifs médicaux spécifiques et de leur juste information sur les besoins du patient lors du transport.
« L’amélioration de la qualité est fondée notamment sur le fait que les défaillances et non conformités peuvent être une source inestimable d’informations et de progrès » - HAS. Tirons en les enseignements.