Fiche Retex N°13 – Retard diagnostic d’une rupture utérine

La SRA Grand Est a le plaisir de vous présenter sa nouvelle fiche de retour d’expérience relative à un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS). Cette fiche décrit l’analyse d’un retard diagnostic sur une rupture utérine présentant un tableau clinique atypique.

La périnatalité est une période à haut risque en milieu de soins, propice à la survenue d’évènements indésirables associés aux soins, qu’ils soient graves ou non. Comme dans l’ensemble des domaines de la santé, lorsqu’ils sont graves, ces évènements sont à déclaration obligatoire sur le portail national de signalement des évènements sanitaires indésirables et doivent être analysés par une méthode systémique d’analyse des causes profondes avec l’ensemble des acteurs de la prise en charge. L’analyse et le partage de ces évènements sont essentiels à la sécurisation des soins et à l’amélioration des pratiques en périnatalité.

En cas de doute sur ce qui relève ou non d’un signalement obligatoire, la SRA Grand Est peut vous conseiller avant d’effectuer cette déclaration sur le portail national de signalement. Pour accompagner l’analyse de ces évènements, la SRA Grand Est et les réseaux périnatalités sont des ressources à disposition pour les équipes du territoire.

« L’amélioration de la qualité est fondée notamment sur le fait que les défaillances et non conformités peuvent être une source inestimable d’informations et de progrès ».

HAS

Tirons en les enseignements.