Fiche Retex N°22 – Difficultés d’orientation d’un patient venant des urgences

La SRA Grand Est a le plaisir de vous présenter sa nouvelle fiche de retour d’expérience sur l’analyse d’un évènement indésirable grave associé aux soins (EIGS). Cette fiche décrit l’analyse d’un surdosage de traitement morphinique per os chez une patiente en auto administration, avec mise en jeu du pronostic vital dans le cadre d’une prise en charge en hospitalisation à domicile (HAD).

Cette nouvelle fiche permet d’aborder le dispositif de l’auto-administration des médicaments par le patient lors de son hospitalisation (PAAM), suite à l’évolution de la réglementation et aux recommandations émises par la HAS.

L’amélioration de la qualité est fondée notamment sur le fait que les défaillances et non conformités peuvent être une source inestimable d’informations et de progrès

HAS

Tirons en les enseignements.