Fiche Retex N°28 – Défaut de communication d’une bradycardie

La SRA Grand Est a le plaisir de vous présenter sa nouvelle fiche de retour d’expérience relative à un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS). Cette fiche décrit l’analyse de la chute d’un résident en EHPAD malgré la contention physique mise en place.

Dans notre système de santé, le recours à des mesures de contention physique pose de véritables questions quant au respect des droits fondamentaux de l’usager, particulièrement en secteur social et médico-social, ou la présence médicale et soignante est moins importante qu’en secteur sanitaire. Face à ce dilemme éthique entre liberté d’aller et venir et sécurisation de leurs usagers, la réflexion sur les bonnes pratiques de contention constitue un sujet d’importance à intégrer dans les projets d’établissement et les contrats de séjour des usagers.

Cette fiche RETEX est l’occasion de rappeler ces bonnes pratiques de contention promues par la HAS et d’alimenter la réflexion des équipes de soins et d’accompagnement sur ce sujet éthique.

L’amélioration de la qualité est fondée notamment sur le fait que les défaillances et non conformités peuvent être une source inestimable d’informations et de progrès

HAS

Tirons en les enseignements.