Fiche Retex N°31 – Défaut lié au matériel et à l’organisation ayant entrainé la perte d’un greffon rénal

La SRA Grand Est a le plaisir de vous présenter sa nouvelle fiche de retour d’expérience relative à un Évènement Indésirable Grave associé aux Soins (EIGS). Cette fiche décrit l’analyse de la perte d’un greffon rénal.

Parmi les causes profondes de cet évènement, on retrouve notamment un problème de conditionnement du rein ainsi que d’autres causes liées à l’organisation.  L’évènement analysé dans cette fiche de retour d’expérience permet de mettre en lumière la complexité des greffes rénales, tant avant la greffe avec la vérification de la compatibilité, que dans la gestion du greffon une fois prélevé avec des temps limités pour permettre sa viabilité.

L’amélioration de la qualité est fondée notamment sur le fait que les défaillances et non conformités peuvent être une source inestimable d’informations et de progrès

HAS

Tirons en les enseignements.