Fiche Retex N°32 – Retard de prise en charge d’une rétention aigue d’urines 

La SRA Grand Est vous présente sa nouvelle fiche de retour d’expérience relative à un Évènement Indésirable Grave associé aux Soins (EIGS). Cette fiche décrit un retard de prise en charge d’une rétention aigue d’urines chez un résident d’EHPAD ayant conduit à son décès.

Parmi les causes profondes de cet évènement, on retrouve des causes organisationnelles, ainsi que des problèmes de communication et de traçabilité des soins.

Cette fiche de retour d’expérience relate l’analyse pluriprofessionnelle menée à la suite d’une déclaration réalisée par un médecin traitant. Cet EIGS est d’autant plus intéressant du fait de la faible représentativité de déclaration du secteur de ville. Celui-ci ne représente que 3% de la totalité des déclarations d’EIGS selon le dernier bilan HAS.

L’amélioration de la qualité est fondée notamment sur le fait que les défaillances et non conformités peuvent être une source inestimable d’informations et de progrès

HAS

Tirons en les enseignements.