Fiche Retex N°20 – Double administration d’anticoagulants en EHPAD

La SRA Grand Est a le plaisir de vous présenter sa nouvelle fiche de retour d’expérience sur l’analyse d’un évènement indésirable grave associé aux soins (EIGS). Cette fiche décrit l’analyse d’une double administration d’un traitement anticoagulant à un résident d’EHPAD.

La prise en charge médicamenteuse en EHPAD comprend plusieurs étapes :

• La prescription, lisible, datée, signée, sur un support unique et sans retranscription,
• La dispensation, avec l’analyse pharmaceutique et la préparation éventuelle des doses à administrer,
• Le stockage des produits dispensés, avec interdiction de réintégrer les médicaments non-utilisés par le résident,
• La préparation avec un contrôle préalable produit/patient/prescription,
• L’administration proprement dite qui englobe l’aide à la prise et la traçabilité de cette prise dans le dossier du résident.

Ce circuit peut être fragilisé par l’existence de plusieurs interfaces indépendantes de l’EHPAD, dont notamment la coordination avec les médecins traitants des résidents et la pharmacie d’officine dispensatrice. Ces interfaces nécessitent une attention particulière et des modalités de sécurisation pluridisciplinaires sont à déployer afin de garantir une administration médicamenteuse la plus sûre possible pour les résidents.

L’amélioration de la qualité est fondée notamment sur le fait que les défaillances et non conformités peuvent être une source inestimable d’informations et de progrès

HAS

Tirons en les enseignements.