Fiche Retex N°24 – Ingestion d’un produit d’hygiène par une résidente
La SRA Grand Est a le plaisir de vous présenter sa nouvelle fiche de retour d’expérience sur l’analyse d’un évènement indésirable grave associé aux soins (EIGS). Cette fiche décrit l’analyse de l’ingestion d’un produit d’hygiène par une personne accompagnée en EHPAD et présentant des troubles cognitifs.
Les troubles cognitifs qui apparaissent chez nos aînés peuvent provoquer des comportements inadaptés voire dangereux pour eux ou pour autrui. Ces situations font partie des principaux motifs d’entrée en EHPAD et ne disparaissent pas à l’arrivée du résident dans l’institution. Parmi ces comportements délétères, l’ingestion de produits dangereux fait partie des plus fréquents. Ce risque, bien connu en EHPAD, nécessite une sécurisation et une gestion étroite des produits pouvant se révéler toxiques. En cas d’ingestion malgré ces barrières de sécurité mises en place, le recours au Centre AntiPoison et Toxicovigilance (CAP-TV) est un réflexe nécessaire à connaître et à mettre en œuvre dans toutes les équipes.
L’amélioration de la qualité est fondée notamment sur le fait que les défaillances et non conformités peuvent être une source inestimable d’informations et de progrès
HAS
Tirons en les enseignements.