Fiche Retex N°30 – Surdosage morphinique chez une résidente en soins palliatifs en HAD

La SRA Grand Est a le plaisir de vous présenter sa nouvelle fiche de retour d’expérience relative à un Évènement Indésirable Grave associé aux Soins (EIGS). Cette fiche décrit l’analyse d’un surdosage morphinique pour une résidente prise en charge en HAD dans le cadre de soins palliatifs.

Parmi les causes profondes de cet évènement, on retrouve notamment une prescription médicale orale dans le cadre d’une urgence relative. L’évènement analysé dans cette fiche de retour d’expérience illustre particulièrement les difficultés pouvant être rencontrées en absence de prescription médicale écrite ou de protocole de soins.

L’amélioration de la qualité est fondée notamment sur le fait que les défaillances et non conformités peuvent être une source inestimable d’informations et de progrès

HAS

Tirons en les enseignements.