Fiches Retex

La SRA Grand Est publie de manière régulière des fiches de Retour d’expérience régionales issues de la déclaration et de l’analyse d’Événements Indésirables Graves Associés aux soins (EIGS).

Ces dernières permettent de mettre en évidence des situations récurrentes. Même si chaque histoire reste singulière, les circonstances de survenue de l’EIGS et les facteurs identifiés  témoignent d’un potentiel de reproductibilité. Leur mise en exergue permet ainsi de partager sur des difficultés communes et d’améliorer nos pratiques avec des actions généralisables. 

Nos fiches RETEX sont publiées de manière anonyme après accord des structures concernées.

L’amélioration de la qualité est fondée notamment sur le fait que les défaillances et les non conformités peuvent être une source inestimable d’information et de progrès.

HAS

Tirons-en ensemble les enseignements.

• EHPAD :
  • Erreur d’administration de traitement médicamenteux
  • Suicide d'une résidente
  • Tentative de fugue ou tentative de suicide suivie d’une chute
  • COVID-19 et rupture des soins
  • Chute avec fracture
  • Double prescription d’anticoagulants en EHPAD
  • Intoxication à l’oxygène
  • Ingestion d’un produit d’hygiène par une résidente

• HAD :
  • Problème de coordination entre acteurs
  • Programmation d'une pompe PCA
  • Erreur de voie d'administration en HAD
• SSR :
  • Rupture de prise en charge liée à un défaut d'approvisionnement de médicaments lors d'un transfert
  • Erreur médicamenteuse
  • Gestion d’une épidémie intra-hospitalière COVID-19
• Établissements sanitaires :
  • Erreur d’administration d’un médicament à risque
  • Évaluation d'un patient psychiatrique aux Urgences
  • Retard diagnostic d’une rupture utérine
  • Erreur d’administration d’une solution buvable en pédiatrie
  • Difficultés d'orientation d'un patient venant des urgences
  • Surdosage d’un traitement morphinique per-os chez une patiente en auto-administration médicamenteuse en HAD
• Ville
  • Accident de transport d’un patient ventilé
• Handicap
  • Ingestion de produit hydroalcoolique
  • Décès d’un résident autiste en FAM
• SSIAD
  • Chute d’une patiente lors de l’utilisation d’un lève-malade

Challenge EIAS FORAP 2021

EPR : Risque de surdosage médicamenteux avec un traitement en “si besoin“

EPR : Risque d’erreur d’administration médicamenteuse avec un injectable à risque

EPR : Retard de délivrance de Produit Sanguin Labile (PSL) en urgence vitale