Fiches Retex
La SRA Grand Est publie de manière régulière des fiches de Retour d’expérience régionales issues de la déclaration et de l’analyse d’Événements Indésirables Graves Associés aux soins (EIGS).
Ces dernières permettent de mettre en évidence des situations récurrentes. Même si chaque histoire reste singulière, les circonstances de survenue de l’EIGS et les facteurs identifiés témoignent d’un potentiel de reproductibilité. Leur mise en exergue permet ainsi de partager sur des difficultés communes et d’améliorer nos pratiques avec des actions généralisables.
Nos fiches RETEX sont publiées de manière anonyme après accord des structures concernées.
L’amélioration de la qualité est fondée notamment sur le fait que les défaillances et les non conformités peuvent être une source inestimable d’information et de progrès.
HAS
Tirons-en ensemble les enseignements.
- EHPAD :
- Erreur d’administration de traitement médicamenteux
Suicide d'une résidente
- Tentative de fugue ou tentative de suicide suivie d’une chute
- COVID-19 et rupture des soins
- Chute avec fracture
Double prescription d’anticoagulants en EHPAD
- Intoxication à l’oxygène
- Ingestion d’un produit d’hygiène par une résidente
- HAD :
- SSR :
- Établissements sanitaires :
Erreur d’administration d’un médicament à risque
Évaluation d'un patient psychiatrique aux Urgences
- Retard diagnostic d’une rupture utérine
- Erreur d’administration d’une solution buvable en pédiatrie
- Difficultés d'orientation d'un patient venant des urgences
- Surdosage d’un traitement morphinique per-os chez une patiente en auto-administration médicamenteuse en HAD
- Ville
- Handicap
- SSIAD